Heeft u een vraag?

Stel hem hier

Kunnen wij u helpen?

Wij zijn bereikbaar via:

Wilt u liever dat wij bellen?

Of stel hieronder uw vraag:

Uw gegevens
Verzekeringsgegevens
Wat is er gebeurd
Wat is beschadigd of verloren gegaan

Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Assurantie-Forum B.V. Voor zover nodig wordt Assurantie-Forum B.V. hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.